EE.UU. podría aprobar pronto la terapia con MDMA para el Estrés Postraumático, abriendo una era de medicina psicodélica

En los últimos años han cambiado radicalmente las percepciones sobre el valor terapéutico de drogas ilícitas como el éxtasis. Pero aún persisten dudas sobre cómo podría ser la aprobación de la FDA.

Para Rick Doblin, 2023 podría ser un año histórico: el año en que el gobierno estadounidense decida si permitirá el uso de drogas alucinógenas para tratar enfermedades mentales.

Doblin, que reside en Belmont (Massachusetts), es fundador y presidente de la organización sin ánimo de lucro Asociación Multidisciplinar de Estudios Psicodélicos (MAPS). Lleva casi 40 años investigando si la experiencia producida por la droga psicodélica MDMA -también llamada éxtasis o molly- puede ayudar a las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT). En 2021, el ensayo clínico de fase III del MAPS con 90 personas con TEPT descubrió que quienes recibían MDMA junto con psicoterapia tenían el doble de probabilidades de recuperarse del trastorno que quienes recibían psicoterapia con ^placebo1 (véase "Respuesta a la terapia con MDMA").

MAPS ha completado ahora un segundo ensayo de mayor envergadura que, según afirma, también ha dado resultados positivos. Tras la publicación de este estudio en los próximos meses, MAPS tiene previsto solicitar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) que apruebe el fármaco como tratamiento legal para el TEPT, probablemente en octubre. La aprobación de la FDA marcaría un punto de inflexión para las drogas psicodélicas, que durante mucho tiempo han sido ilegales y, por tanto, difíciles de estudiar. Con el MAPS a punto de llegar a la meta, Doblin es optimista y cree que las cosas irán sobre ruedas. "No creo que haya preguntas complicadas ni nada por el estilo, los resultados son magníficos", afirma.

Esta tendencia a tomarse en serio la terapia psicodélica también se está produciendo fuera de Estados Unidos. En febrero, Australia aprobó la MDMA como tratamiento para el TEPT, aunque la droga seguirá estando muy restringida. Doblin y otros esperan que el cambio de actitud abra la puerta a otros psicodélicos terapéuticos, como la ketamina, la ayahuasca, el LSD (ácido), la psilocibina (el principio activo de las setas mágicas) y muchas sustancias químicas sintéticas actualmente en desarrollo. Según un análisis, el mercado de los psicodélicos podría superar los 8.000 millones de dólares en 2028.

Pero aún quedan muchos interrogantes a corto plazo, principalmente cómo se administrará la MDMA y quién lo hará. Los responsables de MAPS afirman que la droga debe administrarse en combinación con un protocolo de psicoterapia desarrollado por los científicos de la empresa, pero la FDA no suele regular este tipo de tratamientos. Y no está claro si la aprobación de la MDMA sobre la base de los datos de MAPS facilitaría el camino a otras empresas que esperan estudiar y desarrollar la droga, o si alguien querría hacerlo. La MDMA existe desde 1912 y no se puede patentar, lo que crea pocos incentivos económicos. Y si surgen problemas tras la aprobación de la droga, los investigadores temen que el sentimiento político y público se vuelva en contra de los psicodélicos, haciendo retroceder todo el campo.

Pero Doblin sigue pensando que surgirán centros de tratamiento en todo el mundo -prevé que más de 6.000 sólo en Estados Unidos- donde las personas con TEPT y otras enfermedades psiquiátricas puedan consumir MDMA y otros psicodélicos de forma segura y legal bajo la supervisión de terapeutas. Más allá de esto, espera en última instancia una legalización total que permita a cualquiera consumir las drogas como desee. "MAPS ha sido el faro que ha impulsado este trabajo", afirma la neurocientífica Amy Kruse, directora de inversiones de la empresa de capital riesgo Satori Neuro, con sede en Annapolis (Maryland). "Hay mucha gente que puede beneficiarse de este tratamiento, y creo que muestra una vía para la posible reprogramación de otras moléculas".

Un rompecabezas normativo

Doblin, que ha hablado abiertamente de sus propias experiencias consumiendo drogas psicodélicas, fundó MAPS en 1986, un año después de que el gobierno estadounidense prohibiera la MDMA. El objetivo era reactivar la investigación iniciada en los años sesenta, que sugería que la MDMA y el LSD podían tratar una serie de afecciones psiquiátricas, entre ellas el TEPT. La teoría sostiene que la MDMA permite a las personas enfrentarse a sus traumas amortiguando la respuesta de lucha o huida de forma muy parecida a como lo hace el alcohol, pero sin la confusión y el olvido. Mientras que muchas terapias para el TEPT dirigen a la persona a concentrarse en un suceso traumático -lo que puede volver a traumatizarla en el proceso-, la MDMA eleva las emociones positivas y permite a las personas establecer conexiones que de otro modo no parecerían obvias, según sus defensores. Los terapeutas la habían administrado a miles de pacientes antes de la prohibición, sólo que algunos de ellos bajo los auspicios de ensayos clínicos.

Tras la ilegalización de la droga, los psiquiatras se mantuvieron escépticos sobre su eficacia durante décadas. Aun así, los datos del siglo XX permitieron a MAPS saltarse las primeras pruebas de seguridad y comenzar inmediatamente los ensayos de fase II para evaluar la eficacia de la MDMA como tratamiento del TEPT en media docena de países.

Las intensas experiencias que conlleva el consumo de MDMA crearon un problema singular para los organismos reguladores. La FDA suele exigir al menos dos estudios doble ciego controlados con placebo. Pero normalmente ha habido pocas dudas entre los participantes y los terapeutas sobre quién recibía la droga.

Sin un verdadero control con placebo, es casi seguro que un ensayo de un fármaco psiquiátrico arroje resultados positivos, afirma Erick Turner, psiquiatra de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, en Portland, que ha formado parte de comités asesores de la FDA. "Los pacientes saben lo que reciben y creen en ello", afirma. "Van a estar predispuestos por ese conocimiento".

Doblin se anticipó a este problema y, en 2017, la FDA aprobó un "protocolo especial" para MAPS. Tras las sesiones de tratamiento, los síntomas de cada participante eran evaluados por psicólogos que no administraban el fármaco y no sabían quién estaba en cada grupo. Con este protocolo, la FDA ha acordado basar sus decisiones en la eficacia declarada y no cuestionar el diseño del estudio. Sin embargo, los asesores externos de la FDA aún pueden plantear sus dudas.

A Doblin le preocupa qué harán los organismos reguladores con el componente psicoterapéutico. En los ensayos, el fármaco es administrado por un par de terapeutas formados en MAPS que guían la experiencia del participante a través de sesiones guionizadas que también permiten la improvisación. La FDA no regula el componente de terapia guiada, sólo el fármaco, pero Doblin afirma que ambos son inseparables. "Lo que creemos es que los resultados que obtuvimos no procedían de la MDMA", afirma Doblin. "Fueron de terapeutas altamente capacitados que luego están usando MDMA".

Un portavoz de MAPS afirma que la organización espera que en la etiqueta de prescripción del fármaco se indique que la MDMA debe administrarse en combinación con una terapia. La FDA ya lo ha hecho anteriormente con otros fármacos psiquiátricos, como la naltrexona. Dado que la FDA no supervisa las intervenciones de salud conductual, añade el portavoz, es probable que las aseguradoras o los pagadores gubernamentales hagan cumplir este requisito.

MAPS también está patrocinando ensayos de distintos tipos de tratamiento psicológico conjunto, como terapias cognitivas y terapias de grupo, para ver si son mejores o más eficaces.

MAPS despidió a los terapeutas y actualizó sus formularios de consentimiento para informar a los participantes de que ese comportamiento podía ocurrir pero no estaba permitido. Doblin dice que eso hace recaer la carga sobre el terapeuta. "Es un problema general, ocurre con o sin MDMA", afirma. En las encuestas, un pequeño porcentaje de terapeutas admite haber mantenido relaciones sexuales con clientes durante o después de la terapia, a pesar de las directrices éticas de las asociaciones de ^psicólogos2.

Hay fuertes indicios de que el gobierno se inclina por la aprobación. En 2022, The Intercept publicó una carta de un funcionario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. en la que afirmaba que preveía que la FDA aprobaría la MDMA en 2024. Y en 2017, la FDA concedió el estatus de "gran avance" tanto a la MDMA como a la psilocibina, poniendo los fármacos en una vía reglamentaria rápida para su aprobación.

Organizaciones como la Asociación Americana de Psicología (APA) se han mostrado cautelosamente optimistas: una declaración de 2022 afirmaba que, aunque las pruebas científicas actuales son inadecuadas para el uso de psicodélicos fuera de los ensayos clínicos, "la APA apoya la investigación continuada y el descubrimiento terapéutico de agentes psicodélicos". Aún así, la organización ha advertido de que los tratamientos deberían ser aprobados por los organismos reguladores en lugar de "por iniciativas electorales u opinión popular".

Carrera hacia la aprobación

A algunos les preocupa que la aprobación prematura de estas drogas pueda frustrar el progreso científico. En 2020, el estado de Oregón votó a favor de legalizar la psilocibina para uso terapéutico. Y en febrero, investigadores de todo el mundo se sorprendieron cuando la Administración de Productos Terapéuticos de Australia anunció que legalizaría el MDMA como tratamiento del TEPT a partir del 1 de julio. La administración aún no ha facilitado detalles sobre el tipo de formación que se exigirá para administrar la droga. Hasta ahora, sólo una persona ha sido tratada con MDMA como parte de un estudio australiano, y abandonó el ensayo. "No tenemos nada que indique que sea segura y eficaz", afirma Stephen Bright, psicólogo de la Universidad Edith Cowan de Perth (Australia), que dirige el ensayo con MDMA y actualmente está reclutando a más participantes. Le preocupa que la reclasificación pueda detener los ensayos porque nadie querría acabar en un grupo placebo.

Incluso Doblin se sintió sorprendido por la decisión de Australia. "Estoy nervioso por lo que está pasando y por el nivel de formación que se exigirá", afirma. El MAPS tiene previsto formar a varias docenas de profesionales australianos este mismo año, pero Doblin teme que otros programas de formación sean insuficientes.

La decisión de Australia podría presionar a la FDA para que apruebe la MDMA y abra un mercado más amplio en Estados Unidos. Pero Mason Marks, profesor de derecho de la Universidad Estatal de Florida en Tallahassee que estudia la política de drogas, no está convencido de que la aprobación de la solicitud de MAPS abra la puerta a otras drogas psicodélicas o proveedores, al menos no a corto plazo. En 2018, la agencia aprobó un medicamento para la epilepsia llamado Epidiolex, desarrollado a partir de un componente no psicoactivo del cannabis. Pero todas las demás formulaciones de cannabis medicinal siguen siendo federalmente ilegales. Marks sospecha que la agencia aprobará de manera similar el protocolo de MAPS y la formulación específica de la cápsula de MDMA, en lugar de reclasificar el medicamento y hacerlo legal de manera efectiva.

Nature 616, 428-430 (2023)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-023-01296-3